華盛頓：
飛行控制功能與波音737 Max的兩次致命事故有關，是基於錯誤的假設而建立的。
印尼調查人員總結說，波音公司低估了其風險，沒有考慮到系統的改變會如何加劇危險，並讓一些政府監管機構在黑暗中監督飛機的設計。
迄今為止，對機動特性增強系統的最全面的審查還發現，美國聯邦航空管理局將過多的權力下放給波音公司以供其批准。
報告總結說，設計者和監管者還對飛行員的行為使用了不切實際的假設，例如，當不熟悉的系統著火時，他們只有四秒鐘的時間來進行診斷和做出反應。此外，調查人員說，目前的法規並沒有要求在製造商計算飛機系統故障的可能性時考慮人為故障的可能性。
印度尼西亞國家運輸安全委員會在周五發布的一份長達322頁的詳盡報告中說：「飛機的設計不應該允許這種情況。」
在10月29日從雅加達起飛幾分鐘後，NTSC向地方監管機構，航空公司，波音和FAA發布了結論和25條建議，這是Lion Air 737 Max高速跳入爪哇海的一年，這是在10月29日從雅加達起飛幾分鐘後引起的。 MCAS發生故障，一再命令飛機下潛。
另外，衣索比亞當局正在準備3月10日亞的斯亞貝巴附近一架737 Max墜機事故的報告。兩次事故造成346人死亡，並導致飛機全球停飛。波音公司仍在敲定該系統的修復程序，希望在今年年底之前完成。
波音公司首席執行官丹尼斯·穆倫堡（Dennis Muilenburg）說：「我們正在解決KNKT的安全建議，並採取措施增強737 MAX的安全性，以防止再次發生此事故中的飛行控制情況。」 「對於波音公司的每個人來說，安全都是永恆的價值，而飛行公眾，我們的客戶以及飛機上機組人員的安全始終是我們的重中之重。」
美國聯邦航空局在一份聲明中表示，它歡迎印度尼西亞的建議，並將在評估737 Max的變化時予以考慮。該機構在聲明中說：「 FAA致力於確保從獅航610和衣索比亞航空302的損失中汲取的教訓將在全球範圍內提高安全水平，」
飛機設計失誤的故事源於印度尼西亞報告中數百頁的乾燥技術性語言，其中一些語言是在美國國家運輸安全委員會的幫助下編寫的。儘管評估有時有些苛刻，但它沒有暗示美國司法部為何對飛機的批准進行刑事調查。
詢問的中心是MCAS，這是一個飛行員從未聽說過的自動化系統。 2012年初，也就是飛機獲得美國聯邦航空局（FAA）認證的五年之前，工程師們確定重新設計的737飛機在某些情況下容易出現問題。這可能導致危險的空氣動力學失速和失控。
因此，這家位於芝加哥的飛機製造商的工程師開發了MCAS。它的功能是通過在尾巴上移動一個類似機翼的裝置，即水平穩定器，以確保鼻子不會過高。穩定器可以在飛行中旋轉，並且可以常規調節以升高和降低鼻子。
最初，MCAS設計為僅在高速下運行，並且只能將穩定器移動0.6度，這是其作用範圍的一小部分。負責監督波音設計的聯邦航空局辦公室在此簽字。
波音公司認為該系統存在「重大」安全風險，或比最嚴重的排名低兩步，這意味著它不必進行詳盡的分析即可查看故障發生的複雜細節。
飛行員在飛行模擬器中對其進行了測試，但沒有發生每起事故的真實場景。
可識別的故障
波音公司和美國聯邦航空局認為，故障會被飛行員「輕易辨認」並可以輕鬆地予以解決-致命的錯誤計算在兩次事故中都被證明是不正確的。報告說，在機組人員做出適當反應之前，駕駛艙中的第三名飛行員。
設計的下一步加劇了這些假設。
波音公司確定還需要以較低的速度運行該系統，並擴展了MCAS的功能。在新設計中，它可以移動多達2.5度。 NTSC報告總結說，正是在這一點上發生了幾次重大失誤。
波音將其低速故障的風險歸為「輕微」。這意味著無需進行新的安全分析或飛行模擬器測試，FAA允許該公司使用其自己的工程師來簽署更改。 FAA通常會委託波音公司和其他製造商的員工簽字批准設計，但應該保留對安全性至關重要的決定的直接控制權。
監督波音
報告稱，儘管該公司向美國聯邦航空局的一些官員解釋了這些變化，但並未告知那些直接監督飛行控制系統的人。
報告說：「波音公司沒有提交所需的文件，而聯邦航空局也沒有充分監督波音公司。」
在事故期間，MCAS要求增加的運動被證明是一個激烈而令人困惑的問題，尤其是反覆啟動時。儘管應該認為在故障中可以輕鬆地抵消飛行控制系統，但是在故障期間，新的擴展MCAS更加難以控制。
調查人員發現，混亂而嘈雜的座艙環境使飛行員難以診斷，使問題更加嚴重。
根據NTSB向印度尼西亞小組提交的一份文件，波音工程師實際上考慮了多次MCAS激活是否需要他們重新設計系統。再次，該公司拒絕了這種需求，並假設飛行員能夠做出回應。
飛行員反應
基本假設之一是，飛行員會在一秒鐘內發現故障，並在三秒鐘內做出反應。事實證明，這是極其樂觀的。
墜機發生前一天，在獅航的一次飛行中，飛行員花了三分40秒來識別發生了什麼並停止了MCAS。墜毀的機組人員從來沒有想過。
報告稱，即使是獅子航空機組人員在事故中採取的臨時措施，也要部分緩解MCAS的影響（使用控制柱上的開關手動調節水平穩定器）也要花費八秒鐘的時間。它說，參與事故的工作人員似乎無法正確地做到這一點。
造成這種情況的部分原因是，波音公司假設MCAS故障的風險已得到充分解決，但並未在飛行手冊中提及該系統。這樣做可能需要昂貴的額外飛行員培訓。波音飛行員最近發布的簡訊表明，該公司承受著不增加新培訓的巨大壓力。
報告說，與美國聯邦航空局官員討論是否在手冊中包括MCAS並沒有考慮到機組人員在事故中遇到的情況。
最全面的發現之一可能會影響整個航空製造業。
報告說，現行法規並不需要考慮人為失誤的可能性，因為製造商已計算出飛機系統發生故障的可能性，即使控制人員應糾正該問題。
NTSC建議美國聯邦航空局（FAA）與全球其他監管機構合作，以根據美國NTSB發布的一系列類似建議審查其對飛行員行為的假設。
