华盛顿：
飞行控制功能与波音737 Max的两次致命事故有关，是基于错误的假设而建立的。
印尼调查人员总结说，波音公司低估了其风险，没有考虑到系统的改变会如何加剧危险，并让一些政府监管机构在黑暗中监督飞机的设计。
迄今为止，对机动特性增强系统的最全面的审查还发现，美国联邦航空管理局将过多的权力下放给波音公司以供其批准。
报告总结说，设计者和监管者还对飞行员的行为使用了不切实际的假设，例如，当不熟悉的系统着火时，他们只有四秒钟的时间来进行诊断和做出反应。此外，调查人员说，目前的法规并没有要求在制造商计算飞机系统故障的可能性时考虑人为故障的可能性。
印度尼西亚国家运输安全委员会在周五发布的一份长达322页的详尽报告中说：“飞机的设计不应该允许这种情况。”
在10月29日从雅加达起飞几分钟后，NTSC向地方监管机构，航空公司，波音和FAA发布了结论和25条建议，这是Lion Air 737 Max高速跳入爪哇海的一年，这是在10月29日从雅加达起飞几分钟后引起的。 MCAS发生故障，一再命令飞机下潜。
另外，埃塞俄比亚当局正在准备3月10日亚的斯亚贝巴附近一架737 Max坠机事故的报告。两次事故造成346人死亡，并导致飞机全球停飞。波音公司仍在敲定该系统的修复程序，希望在今年年底之前完成。
波音公司首席执行官丹尼斯·穆伦堡（Dennis Muilenburg）说：“我们正在解决KNKT的安全建议，并采取措施增强737 MAX的安全性，以防止再次发生此事故中的飞行控制情况。” “对于波音公司的每个人来说，安全都是永恒的价值，而飞行公众，我们的客户以及飞机上机组人员的安全始终是我们的重中之重。”
美国联邦航空局在一份声明中表示，它欢迎印度尼西亚的建议，并将在评估737 Max的变化时予以考虑。该机构在声明中说：“ FAA致力于确保从狮航610和埃塞俄比亚航空302的损失中汲取的教训将在全球范围内提高安全水平，”
飞机设计失误的故事源于印度尼西亚报告中数百页的干燥技术性语言，其中一些语言是在美国国家运输安全委员会的帮助下编写的。尽管评估有时有些苛刻，但它没有暗示美国司法部为何对飞机的批准进行刑事调查。
询问的中心是MCAS，这是一个飞行员从未听说过的自动化系统。 2012年初，也就是飞机获得美国联邦航空局（FAA）认证的五年之前，工程师们确定重新设计的737飞机在某些情况下容易出现问题。这可能导致危险的空气动力学失速和失控。
因此，这家位于芝加哥的飞机制造商的工程师开发了MCAS。它的功能是通过在尾巴上移动一个类似机翼的装置，即水平稳定器，以确保鼻子不会过高。稳定器可以在飞行中旋转，并且可以常规调节以升高和降低鼻子。
最初，MCAS设计为仅在高速下运行，并且只能将稳定器移动0.6度，这是其作用范围的一小部分。负责监督波音设计的联邦航空局办公室在此签字。
波音公司认为该系统存在“重大”安全风险，或比最严重的排名低两步，这意味着它不必进行详尽的分析即可查看故障发生的复杂细节。
飞行员在飞行模拟器中对其进行了测试，但没有发生每起事故的真实场景。
可识别的故障
波音公司和美国联邦航空局认为，故障会被飞行员“轻易辨认”并可以轻松地予以解决-致命的错误计算在两次事故中都被证明是不正确的。报告说，在机组人员做出适当反应之前，驾驶舱中的第三名飞行员。
设计的下一步加剧了这些假设。
波音公司确定还需要以较低的速度运行该系统，并扩展了MCAS的功能。在新设计中，它可以移动多达2.5度。 NTSC报告总结说，正是在这一点上发生了几次重大失误。
波音将其低速故障的风险归为“轻微”。这意味着无需进行新的安全分析或飞行模拟器测试，FAA允许该公司使用其自己的工程师来签署更改。 FAA通常会委托波音公司和其他制造商的员工签字批准设计，但应该保留对安全性至关重要的决定的直接控制权。
监督波音
报告称，尽管该公司向美国联邦航空局的一些官员解释了这些变化，但并未告知那些直接监督飞行控制系统的人。
报告说：“波音公司没有提交所需的文件，而联邦航空局也没有充分监督波音公司。”
在事故期间，MCAS要求增加的运动被证明是一个激烈而令人困惑的问题，尤其是反复启动时。尽管应该认为在故障中可以轻松地抵消飞行控制系统，但是在故障期间，新的扩展MCAS更加难以控制。
调查人员发现，混乱而嘈杂的座舱环境使飞行员难以诊断，使问题更加严重。
根据NTSB向印度尼西亚小组提交的一份文件，波音工程师实际上考虑了多次MCAS激活是否需要他们重新设计系统。再次，该公司拒绝了这种需求，并假设飞行员能够做出回应。
飞行员反应
基本假设之一是，飞行员会在一秒钟内发现故障，并在三秒钟内做出反应。事实证明，这是极其乐观的。
坠机发生前一天，在狮航的一次飞行中，飞行员花了三分40秒来识别发生了什么并停止了MCAS。坠毁的机组人员从来没有想过。
报告称，即使是狮子航空机组人员在事故中采取的临时措施，也要部分缓解MCAS的影响（使用控制柱上的开关手动调节水平稳定器）也要花费八秒钟的时间。它说，参与事故的工作人员似乎无法正确地做到这一点。
造成这种情况的部分原因是，波音公司假设MCAS故障的风险已得到充分解决，但并未在飞行手册中提及该系统。这样做可能需要昂贵的额外飞行员培训。波音飞行员最近发布的短信表明，该公司承受着不增加新培训的巨大压力。
报告说，与美国联邦航空局官员讨论是否在手册中包括MCAS并没有考虑到机组人员在事故中遇到的情况。
最全面的发现之一可能会影响整个航空制造业。
报告说，现行法规并不需要考虑人为失误的可能性，因为制造商已计算出飞机系统发生故障的可能性，即使控制人员应纠正该问题。
NTSC建议美国联邦航空局（FAA）与全球其他监管机构合作，以根据美国NTSB发布的一系列类似建议审查其对飞行员行为的假设。
